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    I. DATOS DEL TRÁMITE





    II. DATOS DEL COTIZANTE / CABEZA DE FAMILIA




    [radio* sexo use_label_element "Masculino" "Femenino"]










    III. DATOS DEL NÚCLEO FAMILIAR (BENEFICIARIOS)









    IV. NOVEDADES


    V. DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD





    VI. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

    [acceptance* autorizacion] Autorizo el tratamiento de mis datos personales según la Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013. [/acceptance]

    VII. FIRMAS



    VIII. ANEXOS (Sube tus documentos)